スタッフが病気やけがで長く休むとき｜健康保険の傷病手当金（待期3日間・通算1年6か月・給与との調整）と、法律に決まりのない休職を条文と協会けんぽの資料で確認

スタッフが、仕事と関係のない病気やけがで長く休むことがあります。 このとき関わるのは、健康保険の傷病手当金と、医院が就業規則で決める休職です。 この記事では、傷病手当金の決まりを健康保険法の条文と協会けんぽ（全国健康保険協会）の資料にもとづいて、休職の決まりを労働基準法と厚生労働省のモデル就業規則にもとづいて整理します。 あるスタッフが傷病手当金を受けられるか、医院の休職の定めが合っているかの判断はしていません。

傷病手当金とは

健康保険法第99条第1項は、次のように定めています。

被保険者（任意継続被保険者を除く。第百二条第一項において同じ。）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。

協会けんぽは、傷病手当金を、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するための制度で、被保険者が病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されるもの、と説明しています。 支給するのは健康保険（医院が加入している協会けんぽや健康保険組合）で、医院が払うものではありません。

協会けんぽのよくあるご質問では、傷病手当金は被保険者だけが対象とされています。 健康保険の被扶養者として入っている家族は対象になりません。

国民健康保険組合に入っている場合

国民健康保険法第58条第2項では、市町村と国民健康保険組合は、条例または規約の定めるところにより、傷病手当金の支給などを行うことができるとされています。 スタッフが入っている医療保険が、協会けんぽなどの健康保険ではなく国民健康保険組合の場合、傷病手当金があるかどうか、どういう条件かは、その組合の規約によります。 加入している組合で確かめてください。 この記事のこの先の説明は、健康保険法と協会けんぽの決まりです。

支給される4つの条件

協会けんぽは、次の4つをすべて満たすときに支給の対象になるとしています。

1. 業務外の事由による病気やけがの療養のための休業であること
2. 仕事に就くことができないこと
3. 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
4. 休業した期間について給与の支払いがないこと

1. 業務外の病気やけが

協会けんぽの説明では、健康保険で受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことの証明があれば支給の対象になります。 自宅で療養している期間も対象です。 業務上や通勤途中の病気やけが（労災保険の給付対象）と、美容整形など病気とみなされないものは対象外です。

2. 仕事に就くことができない

協会けんぽは、仕事に就くことができない状態かどうかを、療養を担当する医師の意見などをもとに、被保険者の仕事の内容を考えて判断するとしています。 よくあるご質問では、労務不能とは、被保険者がいままで従事している業務ができない状態のこととされています。

3. 待期3日間

仕事を休んだ日から連続して3日間（待期）のあと、4日目以降の仕事に就けなかった日が支給の対象です。 協会けんぽは、待期について次のように説明しています。

• 待期には、有給休暇や、土日・祝日などの公休日も含まれる。給与が払われたかどうかは関係ない
• 休んだ日が連続して3日間なければ成立しない。2日間休んだあと3日目に仕事をした場合は成立しない
• 勤務時間中に業務外の病気やけがで仕事に就けなくなった場合は、その日を待期の初日として数える

歯科医院では、休診日が週の途中にあることがあります。 協会けんぽの説明では、公休日も待期に含まれます。

4. 給与の支払いがない

協会けんぽは、給与が払われている間は傷病手当金は支給されず、払われた給与が傷病手当金の額より少ない場合は、その差額が支給されるとしています（健康保険法第108条第1項）。

協会けんぽのよくあるご質問では、出勤していない日に払った報酬として、次のものが挙げられています。

• 有給休暇の賃金
• 出勤の有無にかかわらず払っている手当（通勤手当・扶養手当・住宅手当など）
• 食事・住居などの現物で払っているもの

残業手当のように出勤した日に払った報酬や、見舞金のような一時的なものは、記入は要らないとされています。

いくら・いつまで

1日あたりの額

健康保険法第99条第2項では、1日あたりの額を、支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の、3分の2に相当する額としています。 被保険者の期間が12か月に満たない場合の計算のしかたは、協会けんぽのページに計算の例とともに載っています。

支給期間

健康保険法第99条第4項では、同じ病気やけがと、それによって起きた病気については、支給を始めた日から通算して1年6か月間とされています。 協会けんぽの説明でも、支給期間は支給を開始した日から通算して1年6か月です。

申請の期限

保険給付を受ける権利は、行使できる時から2年を過ぎると時効で消えます（健康保険法第193条第1項）。

ほかの給付との関係

出産手当金について、協会けんぽのよくあるご質問では、両方を受けられる期間は出産手当金だけが支給され、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金を請求すれば差額が支給されるとしています。

医院がすること

申請書の証明

傷病手当金は、スタッフ本人が、加入している協会けんぽの支部に「健康保険傷病手当金支給申請書」を出して申請します。 協会けんぽのよくあるご質問では、申請書は被保険者・事業主・主治医がそれぞれの欄を書くとされています。 医院は、休んだ期間に給与を払ったかどうかなどを証明します。

同じよくあるご質問では、給与の支払いの有無について事業主の証明が要るので、1か月単位で、給与の締切日ごとに申請することが勧められています。

退職するスタッフ

健康保険法第104条と協会けんぽの説明では、次の2つを満たす場合、退職後も残りの期間について傷病手当金を受けられます（資格喪失後の継続給付）。

1. 退職日までに、継続して1年以上の被保険者期間があること（任意継続被保険者・共済組合の組合員である被保険者・国民健康保険に入っていた期間を除く）
2. 退職のときに、傷病手当金を受けているか、受ける条件を満たしていること

協会けんぽのよくあるご質問では、退職日に出勤したときは、この条件を満たさないので、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払えないとされています。 また、協会けんぽの説明では、いったん仕事に就ける状態になると、そのあとまた仕事に就けない状態になっても、継続給付は支給されないとされています。

退職後に任意継続被保険者になった場合、その期間中に起きた病気やけがについては、傷病手当金は支給されません（第99条第1項）。

休職

法律に決まりはない

厚生労働省のモデル就業規則の解説では、休職を次のように説明しています。

休職とは、業務外での疾病等主に労働者側の個人的事情により相当長期間にわたり就労を期待し得ない場合に、労働者としての身分を保有したまま一定期間就労義務を免除する特別な扱いをいいます。

同じ解説では、休職の定義、休職期間の制限、復職などについて、労働基準法に定めはないとされています。 休職の制度を設けるかどうか、どういう中身にするかは、医院が就業規則などで決めることになります。

決めたら示すこと

常時10人以上の労働者を使用する使用者は、就業規則を作り、労働基準監督署に届け出ます（労働基準法第89条）。 労働契約を結ぶときに明示する労働条件には「休職に関する事項」があります（労働基準法施行規則第5条第1項第11号）。 ただし書きにより、使用者が休職の定めをしない場合は、明示しなくてよいとされています。

モデル就業規則で決めている項目

厚生労働省のモデル就業規則（令和7年12月版）の規程例から、休職について決めている項目を並べます。 期間などの数字は、規程例でも空欄になっていて、各事業場で決めることになっています。

モデル就業規則の第43条の解説では、休職の期間を無給とするか有給とするかは各事業場で決めて就業規則に定めること、有給とする場合はできるだけ具体的に定めることとされています。

休職中に医院が給与を払うと、その額によっては傷病手当金が支給されなかったり、差額だけになったりします（健康保険法第108条第1項）。 休職中の賃金を決めるときは、この関係も合わせて見ておくことになります。

確かめておきたいこと

制度の決まりから、確かめておきたい点を並べます。

1. スタッフが入っている医療保険はどこか（協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険組合）
2. 休んだ理由が業務外の病気やけがか（業務上・通勤なら労災保険）
3. 休み始めてから連続して3日間休んでいるか（休診日や有給休暇も含めて数える）
4. 休んだ期間に払った給与や手当があるか、その額はいくらか
5. 申請書の事業主の証明を、給与の締切日ごとに書けるようにしているか
6. 出産手当金や障害厚生年金を受けられる期間と重なっていないか
7. 退職するスタッフの場合、被保険者期間が1年以上あるか、退職日に出勤させていないか
8. 就業規則に休職の定めがあるか。ある場合、休職になる場合・期間・休職中の賃金・復職・期間満了のときの扱いを決めているか
9. 休職の定めがある場合、雇い入れのときに明示しているか

あるスタッフが傷病手当金を受けられるかは、協会けんぽなどの保険者が判断します。 休職の定めの中身や、あるスタッフを休職や退職の扱いにするかどうかは、個別の事情によります。 この記事では判断していません。

相談先

傷病手当金の条件や申請のしかたは、加入している協会けんぽの支部や健康保険組合で確かめられます。 国民健康保険組合に入っている場合は、その組合に問い合わせてください。 業務上や通勤途中の病気やけがは、労働基準監督署が窓口です。 休職の定めの作り方や、あるスタッフの扱いは、社会保険労務士か労働基準監督署にご相談ください。